у період з "___" ________ 200_ р. до "___" ________ 200_ р. проведено планову (позапланову) перевірку додержання ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва вибухових речовин і матеріалів.
Відомості про суб'єкта господарювання:
| Ідентифікаційний код/номер | ||
| Місцезнаходження | ||
| Місце провадження діяльності (філії, підрозділу, що перевіряється) | ||
| Телефон/факс | суб'єкта господарювання | |
| філії, підрозділу | ||
| Свідоцтво про державну реєстрацію (N, дата, назва органу державної реєстрації) | ||
| Ліцензія (серія, номер, дата видачі, орган ліцензування) |
| Перевірку здійснено в присутності: | |||
| (посада, прізвище, ім'я та по батькові представника(-ів) суб'єкта господарювання | |||
| (юридичної особи), фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності) | |||
| Остання планова (позапланова) перевірка проводилась | |||
| (зазначити найменування органу, що здійснив перевірку, дату та номер акта) | |||
| (зворотний бік акта) | |||
| Перевіркою встановлено:* | |||
| Акт складено в двох примірниках. До акта додаються: | |||
| (перелік доданих документів) | |||
| Голова комісії | |||
| (підпис) | (прізвище, ініціали) | ||
| Члени комісії: | |||
| (підпис) | (прізвище, ініціали) | ||
| (підпис) | (прізвище, ініціали) | ||
З актом перевірки ознайомлений,
один примірник отримав
| Керівник (уповноважений представник ліцензіата) юридичної особи або фізична особа - суб'єкт підприємницької діяльності, у присутності якого проведено перевірку | ||
| "___" ___________ 200_ р. | __________ (підпис) | _____________________ (прізвище, ініціали) |
____________
* Зазначаються відповідність матеріально-технічної, нормативно-правової бази та кваліфікації працівників відповідним ліцензійним умовам і виявлені порушення.
____________
2