| № з/п | Дата і час проведення робіт | Прізвище, ім'я, по батькові членів бригади | Професія | З умовами роботи ознайомлений, інструктаж отримав, підпис | Інструктаж провів, посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 12. Аналіз повітряного середовища перед початком і в період проведення робіт |
| Дата і час відбору проб | Місце відбору проб | Компоненти, що визначаються | Допустима концентрація | Результати аналізу повітря | Підпис особи, яка проводила аналіз |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 13. Заходи з підготовки до безпечного проведення робіт згідно з нарядом-допуском виконані. (прізвище, ініціали, підпис, дата, час) Відповідальний за проведення газонебезпечної роботи ___________________________________ (прізвище, ініціали, підпис, дата, час) 13.1.Можливість виконання робіт підтверджую _________________________________________ (підписпредставника ______________________________________________________________________________________ газорятувальної служби (служби охорони праці), дата, час) з _______________ год. до _______________ год. 13.2. До виконання робіт допускаю: начальник зміни ____________________________ (підпис, дата, час) 14. Термін дії наряду-допуску подовжений |
| Дата і місце проведення робіт | Результати аналізу повітряного середовища | Можливість проведення робіт підтверджую | |||
| відповідальний за проведення робіт | начальник зміни | представник газорятувальної служби або служби охорони праці | начальник цеху | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 15. Робота виконана в повному обсязі, наряд-допуск закрито: відповідальний за проведення робіт _________________________________________________; (підпис, час, дата) начальник зміни__________________________________________________________________ |
| Начальник Управління організації | |
| Додаток 4 |
| ЗАТВЕРДЖУЮ _____________________________________________________ "___" ____________ 200_ р. |
| 1. Об'єкт _________________________________________________________________________ (цех, відділення, дільниця, установка) 2. Місце роботи ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Зміст роботи ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. Відповідальний за підготовку до проведення вогневих робіт _____________________________ _______________________________________________________________________________________ (посада,прізвище, ініціали) 5. Відповідальний за ведення вогневих робіт ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ (посада,прізвище, ініціали) 6. Перелік і послідовність підготовчих заходів і заходи безпеки при виконанні вогневих робіт: а) при підготовчих роботах ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________; б) при веденні вогневих робіт _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________; в) після закінчення робіт ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 7.Начальник об'єкта _________________________________________________________________ (підпис) 8. Склад бригади і відмітка про проходження інструктажу |
| № з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Кваліфікація | З умовами роботи ознайомлений, інструктаж отримав | Інструктаж провів, підпис | |
| підпис | дата | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 9. Результати аналізу повітря |
| Дата і час відбору проб | Місце відбору проб | Результати аналізу повітря | Підпис особи, яка проводила аналіз |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
|
|
|
|
| 10. Заходи, що передбачені в підпункті 6"а", виконані_____________________________________ ______________________________________________________________________________________ (дата,підпис особи, відповідальної за проведення вогневих робіт) (дата, підписначальника об'єкта) з _______________ год. до _______________ год. 13. Узгоджено: представник пожежної охорони _____________________________________________________; (дата, підпис) інженер з охорони праці ____________________________________________________________ (дата, підпис) 14. Наряд-допуск (дозвіл) подовжений |
| Дата і місце прове- | Результати аналізу повітряного середовища | Можливість проведення робіт підтверджую | |||
| відповіда- | відповіда- | представник пожежної служби | керівник структурного підрозділу, де проводяться вогневі роботи, або його заступник | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| Узгоджено ____________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, посада особи, яка затвердила наряд-допуск) Робота закінчена в повному обсязі, робочі місця приведені в пожежобезпечний стан, Відповідальний за ведення вогневих робіт _________________________________________ (підпис, час, дата) Начальник об'єкта (цеху, відділення, установки, дільниці)____________________________ (підпис, час, дата) |
| Начальник Управління організації | |
98