НПАОП 0.00-6.16-12Про затвердження порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

Голова Держгірпромнагляду

О. І. Хохотва

Додаток 1
до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

Спеціалізоване підприємство газового господарства, у зоні діяльності якого сталася
аварія ________________________________________________________________________________

Районна державна адміністрація (виконавчий орган міської, районної у місті ради)
______________________________________________________________________________________

Повідомлення надіслано _________________________________________________________________
                                                                          (найменування територіального управління Держгірпромнагляду України)
______________________________________________________________________________________

Місцезнаходження об'єкта, де сталася аварія ________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Дата і час виникнення аварії _____________________________________________________________
                                                                                                                       (число, місяць, рік, година)

Подія, що призвела до аварії ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Наслідки аварії _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих), характер травмування ____________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 

______________________________
                     (посада працівника)

______________
(підпис)

________________________________
(П. І. Б.)

Додаток 2
до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

з ____________________________________________________________________________________
                                               (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, категорія і характер аварії)

__________________________________________
     (прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення)
__________________________________________

Місце проживання _________________________
__________________________________________
__________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з аварією. Зазначаються особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною аварії).

________________
                      (підпис)

________________
(ініціали та прізвище)

____________________
(дата подання пояснювальної записки)

Додаток 3
до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

з _____________________________________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, категорія і характер аварії)

Про аварію розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про аварію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).

Протокол прочитав(ла), з моїх слів записано вірно

___________________________
                                              (підпис)

____________________________
                                  (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

_____________________
   (посада особи, яка проводить опитування)

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

______________________________
                      (дата опитування)

Додаток 4
до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

                Затверджую
____________________________
          (посада керівника Держгірпромнагляду України або його
____________________________
                  територіального органу, який призначив
____________________________
                                               комісію)

____________
                 (підпис)

______________
        (ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

                   М. П.

Комісія, призначена наказом від ___________ 20__ р. N ___
______________________________________________________________________________________,
                                                                        (найменування органу, який утворив комісію)
у складі:
голови комісії ________________________________________________________________________ та
                                                                 (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії:
______________________________________
              (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
______________________________________
              (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
______________________________________
              (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

у період з ______________ по _________________ провела технічне розслідування аварії, пов'язаної з використанням газу в побуті, що сталася: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________

1. Будинок належить ____________________________________________________________________
                                                         (прізвище, ім'я та по батькові власника; найменування юридичної особи)

2. Приміщення належить _________________________________________________________________
                                                           (прізвище, ім'я та по батькові власника; найменування юридичної особи)

3. Система газопостачання експлуатується __________________________________________________
                                                                                (прізвище, ім'я та по батькові власника;
______________________________________________________________________________________
найменування юридичної особи)

4. Технічне обслуговування здійснюється ___________________________________________________
                                                                                                                    (найменування СПГГ)

5. Відомості про потерпілих
_______________________________________________________________________________________
                                     (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, результати травмування та діагноз)

6. Характеристика об'єкта, де сталася аварія _________________________________________________
                                                                                         (вказується за проектною документацією та за фактом)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7. Свідки аварії _________________________________________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

8. Обставини і наслідки аварії _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

9. Технічні причини аварії ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

10. Організаційні причини аварії ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

11. Заходи, запропоновані комісією для запобігання подібним аваріям

N
з/п

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

12. Перелік матеріалів, що додаються до акта технічного розслідування
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Голова комісії

____________________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

____________________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

____________________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 5
до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

з _____________________________________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, категорія і характер аварії)

Місцезнаходження об'єкта, де сталася аварія ________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Комісія у складі:

у період  з ___ год. ___ хв. "___" ____________ 20__ р.
             до ___ год. ___ хв. "___" ____________ 20__ р.
оглянула місце, де сталася аварія:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Голова комісії

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

_________________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

Додаток 6
до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

з _____________________________________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, категорія і характер аварії)

Місцезнаходження об'єкта, де сталася аварія ________________________________________________
______________________________________________________________________________________