Акт про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом. Форма НПВ

Додаток 4

до Порядку
Форма НПВ

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

(підпис) (ініціали та прізвище)

_______ ____________ 20_ р.
МП
АКТ № ________
про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
B
D
F
L
N
¤
¦
¸
à
ä
æ
ì
î
*
,
2
4
D
F
L
N
r
t
z
|
 
¢
¤
¦
¨
ä
æ
陣
踀
Ž
å
踀
踀
踀
贀
贀
贀
®踀
ਁ氃愀϶l؀@
B
D
F
H
J
L
Ž
ਁ氃愀϶l؀v
x
z
|
œ
ž
 
Ž
踀
ጀ夋᨝%ጆ

ä
ਁ氃愀϶l؀вного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД 

встановлений клас професійного

ризику виробництва

Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

число, місяць, рік народження

професія (посада)

розряд (клас)

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією
(посадою)

ідентифікаційний код

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої
стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:

вступного

(число, місяць, рік)
первинного

(число, місяць, рік)
повторного

(число, місяць, рік)

PAGE 1