Акт (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася). Форма Н-5

Додаток 2

до Порядку
Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

(підпис)
(ініціали та прізвище)
____ _______________ 20_ р.
МП

АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
_____ ____________ 20_ р. о ____ год. _____ хв.
на
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

найменування органу, до сфери управління якого належить

підприємство)

(дата складення акта)
(місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20_ р. № _____

(найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови

(прізвище, ім’я та по батькові)
(посада, місце роботи)

членів комісії:

(прізвище, ім’я та по батькові)
(посада, місце роботи)

за участю:

(прізвище, ім’я та по батькові)
(посада, місце роботи)

провела у період з _____ _______________ 20_ р. по _____ __________ 20_ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

(місце події, кількість потерпілих,

у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи — загальний, у тому
__________________________________________________________________
числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
__________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;
__________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
__________________________________________________________________
(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні
__________________________________________________________________
потерпілого, — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, ступінь
__________________________________________________________________
родинного зв’язку, рід занять, — у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)
2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________
(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із
__________________________________________________________________
*
,
.
0
 
¢
¤
¦
Â
Ä
Ê
Ì
*
0
2
4
r
v
¢
¤
¦
¨
®
°
Ð
Ö
Ø
Ú
Äi

崀钄懿Ĥ܀¤

¦
Â
Ä
Æ
È
Ê
겍Â踀
겍y踀
Z
踀
Z
踀
Z
踀
Z
踀
Z
踀
Z
踀
kdˆ
Z
Z
ਁ氃愀϶lጀти об’єкта
__________________________________________________________________
(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(стан об’єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком
__________________________________________________________________
(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
__________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)
__________________________________________________________________
(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі
__________________________________________________________________
групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу
__________________________________________________________________ з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
__________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які
__________________________________________________________________впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких
__________________________________________________________________призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, __________________________________________________________________
характеру аварії)
__________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),

PAGE 1