Відомча статистична звітність. Форма № 1-УБ

ВІДОМЧА СТАТИСТИЧНА ЗВІТНІСТЬ

КОДИ

Форми документf за ЗКУД Організації складача за ЗКПО Території за СПАТО Галузі за ЗКГНГ   Форми власності за СКФВ Міністерства (відомства) МДО концерну, асоціації за СПОДУ Вищестоящої організації за ЗКПО КС
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Кому надсилається ___________________
найменування та адреса
___________________________________
одержувача
Міністерство (відомство), комітет ______
___________________________________
МДО, концерн, асоціація _____________
___________________________________
Підприємство, установа, організація ____
___________________________________
Адреса ____________________________
Форма власності ____________________
Форма N 1-УБ
Затверджено
наказом Держнаглядохоронпраці України
від 31.03.94 р. № 27
Погоджено Мінстатом України
Поштова - річна
Подається 31 січня підприємствами, установами і організаціями незалежно від форм власності та видів діяльності:
1. Своїй вищестоящій організації, в сфері ведення якої вони знаходяться (при її відсутності - обласній, районній, міській держадміністрації).
2. Територіальним управлінням Держнаглядохоронпраці (за їх вказівкою).
3. Обласним (районним, міським) санітарно-епідеміологічним службам (за їх вказівкою).

ЗВІТ ПРО СТАН УМОВ ТА БЕЗПЕКИ ПРАЦІ

за ____ рік

РОЗДІЛ I. СТАН УМОВ І БЕЗПЕКИ ПРАЦІ

  N рядка Загальна кількість Чисельність працюючих по гр. І

Всього із них

робіт-
ники жінки непов-
,
²
Æ
Працюють в умовах, що не відповідають санітарно-гігієнічним нормам 12          
з них: 13          
під впливом підвищеного рівня неіонізуючих випромінювань

іонізуючих випромінювань 14          
біологічних факторів 15          

А Б 1 2 3 4 5
Факторів мікроклімату, не відповідаючих нормативам 16          
Освітлення приміщень, що не відповідають нормативам 17          
З них природнього 18          
двох і більше підвищених рівнів та концентрацій шкідливих виробничих факторів 19          
Кількість працівників служб охорони праці 20          
Кількість працівників, які повинні проходити щорічну перевірку знань з питань охорони праці 21          
з них пройшли перевірку знань у поточному році 22          

Розділ 2. Забезпечення засобів індивідуального захисту

  N рядка Згідно з нормами Фактично
А Б 1 2
Чисельність працюючих, яким видаються безкоштовно засоби індивідуального захисту, усього 23    
з них: 24*    
спецодяг

спецвзуття 25*    
захисні щитки 26    
захисні окуляри 27    
запобіжні пояси 28    
захисні каски 29    
респіратори 30    
протигази 31    
діелектричні рукавиці 32    
навушники (противушні вкладиші) 33    

Розділ 3. Санітарно-побутове забезпечення

Загальна площа санітарно-побутових приміщень (м2) 34    
з них: 35    
гардеробні (м2) кількість місць для роздягання))

душові (м2) кількість місць)) 36    
умивальники (м2) кількість кранів)) 37    
убиральні (м2) кількість санітарних приладів)) 38    
приміщення для сушіння спецодягу (м2) 39    
кімнати особистої гігієни жінок (м2) приладів 40    
____________
*) За вказівкою вищестоящої організації, в сфері ведення якої знаходяться підприємства, установи і організації, дані по рядках 01 - 04 можуть розподілятись по основних видах машин, механізмів, устаткування, транспортних засобів, а дані по рядках 24, 25 - по основних видах спецодягу та спецвзуття.
"___" _____________ 199_ р.

Керівник  

прізвище та N телефону виконавця