Організація і проведення імунологічного моніторингу за інфекціями, які контролюються засобами специфічної профілактики (дифтерія, правець, кашлюк та кір). Методичні вказівки

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Н А К А З

04.07.2006  № 441
Про затвердження методичних вказівок "Організація і проведення імунологічного моніторингу за інфекціями, які контролюються засобами специфічної профілактики (дифтерія, правець, кашлюк та кір)"
Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення"  НАКАЗУЮ:
1. Затвердити методичні вказівки "Організація і проведення імунологічного моніторингу за інфекціями, які контролюються засобами специфічної профілактики (дифтерія, правець, кашлюк та кір)" що додаються.
2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства охорони здоров'я України методичні вказівки довести до установ та закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, міністерств інших центральних органів виконавчої влади в установленому порядку.
Контроль за виконанням цього наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства охорони здоров'я України Пономаренка А.М.
Перший заступник Міністра, С.П.Бережнов
Головний державний
санітарний лікар України

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
04.07.2006  № 441

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

"Організація і проведення імунологічного моніторингу за інфекціями, які контролюються засобами специфічної профілактики (дифтерія, правець, кашлюк та кір)"
1. Загальні положення
1.1. Методичні вказівки встановлюють порядок організації та проведення моніторингу за керованими інфекціями: формування контингентів для забору зразків крові, їх транспортування та проведення лабораторних досліджень з метою вивчення рівня імунітету проти дифтерії, правця, кашлюку та кору.
1.2. Методичні вказівки призначені для спеціалістів, установ та закладів охорони здоров'я, що підпорядковані МОЗ України, та проводять забір матеріалу і лабораторні дослідження з метою діагностики та вивчення стану імунітету у відношенні інфекцій, які контролюються засобами імунопрофілактики.
1.3. Імунологічний моніторинг за станом колективного імунітету проти інфекцій, які контролюються засобами імунопрофілактики, є одним з основних інструментів епідеміологічного нагляду за інфекціями. Метою імунологічного моніторингу є оцінка стану індивідуального, популяційного імунітету на конкретній території; визначення рівня фактичної захищеності від інфекцій в певних вікових групах населення, а також оцінка якості профілактичних щеплень.
1.4. Приведена порівняльна характеристика сучасних серологічних методів оцінки рівня імунітету проти інфекцій, які контролюються засобами імунопрофілактики. Значне місце відведено найбільш інформативному методу - імуноферментному аналізу (ІФА), рекомендованому ВООЗ.
1.5. Методичні рекомендації щодо проведення моніторингу стану популяційного імунітету проти дифтерії, правця, кашлюку та кору в системі епідеміологічного нагляду за цими інфекціями, розроблені в Україні вперше.
2. Основні закономірності розвитку імунних реакцій в організмі
2.1. Етапи формування імунних реакцій
У розвитку імунних реакцій як гуморального, так і клітинного типу, можна виділити 3 етапи: аферентний, центральний, еферентний.
На аферентному етапі здійснюється розпізнавання антигену (далі - АГ) антигенпрезентуючими клітинами (макрофагами, дендритними клітинами, B-лімфоцитами); його поглинання; процесінг та презентація в імуногенній формі. На цьому етапі відмічається підсилення міграції імунокомпетентних клітин у зоні концентрації антигену.
Центральний етап характеризується розвитком реакцій міжклітинних взаємодій, проліферацією та диференціюванням клоноспецифічних T- та B-лімфоцитів, формуванням ефекторних клітин та клітин імунологічної "пам'яті". В процесі розвитку гуморальної імунної реакції утворюються плазматичні клітини-продуценти антитіл, при клітинній - цитотоксичні ефекторні клітини.
На ефекторному етапі здійснюється реалізація імунної реакції, що полягає в елімінації антигену цитотоксичними лімфоцитами та макрофагами або в нейтралізації розчиненого антигену, лізисі позаклітинних бактерій специфічними антитілами.
2.2. Характеристика імунної відповіді
    На первинний контакт з антигеном розвивається первинна імунна
відповідь,  на  повторне  потрапляння того ж антигену розвивається
вторинна імунна відповідь,  що характеризується більш  ранньою  та
більш  сильною  імунною  реакцією.  Так,  при  розвитку  первинної
імунної відповіді максимальне накопичення антитіл  спостерігається
на 10-12 добу; при вторинній імунній відповіді пік імунних реакцій
розвивається  на  5-7  добу,  при  цьому  утворення   антитіл   та
цитотоксичних  клітин  відбувається  в  значно більших кількостях.
Провідна роль у  розвитку  вторинної  імунної  відповіді  належить
імунологічній "пам'яті"   -   T-  і  B-лімфоцитам  "пам'яті",  які
формуються у процесі первинної  імунної  відповіді  відповідно  із
антигенстимульованих   попередників   цитотоксичних  T-лімфоцитів,
                                                            +
антигенстимульованих  T-хелперів  та  антигеніндукованих  IgG    -
B-лімфоцитів.
Вторинна імунна відповідь, на відміну від первинної, не посилюється макрофагами, а, напроти, може бути навіть причиною надмірної активності фагоцитів.
При повторному антигенному стимулі більш імовірна стимуляція B-лімфоцитів, що утворюють високоафінні антитіла. Високоафінні антитіла в значно більшій мірі нейтралізують віруси або бактеріальні токсини, ніж антитіла з низьким афінітетом.
2.3. Фази розвитку післявакцинального імунітету
В основі штучного імунітету, що формується при вакцинації, полягають ті ж самі закономірності, що й при розвитку природного імунітету.
2.3.1. Характеристика фаз розвитку післявакцинального імунітету. Перша, латентна (лаг-фаза), являє собою інтервал між введенням антигену в складі вакцини та появою антитіл та цитотоксичних T-лімфоцитів. Вона триває декілька діб.
Друга фаза, фаза росту, характеризується експоненціальним збільшенням кількості антитіл та цитотоксичних T-лімфоцитів у крові. Її тривалість для різних антигенів становить від чотирьох днів до чотирьох тижнів. Так, швидке підвищення рівня антитіл на корову вакцину дозволяє використовувати її для профілактики кору протягом трьох днів після зустрічі з джерелом інфекції. В інших випадках, коли період зростання інтенсивності імунітету до рівня захисного (фаза росту), перевищує тривалість інкубаційного періоду хвороби, післяекспозіційна профілактика виявляється неефективною. Наприклад, при кашлюку та дифтерії фази росту тривають відповідно 2 та 3 тижні.
Третя фаза, фаза зниження імунітету, здійснюється спочатку швидко, а потім повільно протягом декількох років або десятиріч.
2.3.2. Тривалість захисного рівня антитіл. Рівень антитіл класів IgM та IgA спадає швидше, ніж титри антитіл класу IgG. Чим швидше знижується рівень захисних антитіл, тим частіше потрібно вводити бустерні дози вакцини для підтримки напруженого імунітету. Так, інтервал між щепленнями при вакцинації адсорбованою кашлюково-дифтерійно-правцевою вакциною (далі - АКДП-вакцина) не повинен бути менш, ніж 1 місяць, в протилежному разі антитіла, що залишились після попереднього введення вакцини будуть інактивувати антиген, що вводиться знову, і знижувати вторинну імунну відповідь. Навпаки, деяке збільшення 4-хтижневого інтервалу може посилити вторинну імунну відповідь. Тривалість імунітету проти дифтерії та правця після 4-х доз АКДП-вакцини складає 4-8 років. Надто важливі подальші бустерні дози анатоксину. Кожна додаткова доза, що вводиться після 3-ї дози вакцини з не менш, ніж річним інтервалом, підвищує титри протиправцевих антитіл та збільшує тривалість імунітету до 10 років (після четвертої дози), до 20 та більше років - після п'ятої.
2.3.3. Напруженість імунітету при використанні вакцин різного типу. Напруженість імунітету після щеплення коровою вакциною може варіювати від повного тривалого захисту, часткового або тимчасового захисту до повної його відсутності. Деякі особи, що після щеплення мали низькі титри антитіл, можуть опинитися незахищеними проти кору. Однак у випадку захворювання на кір щеплених осіб хвороба протікає більш легко, ніж у нещеплених.
Коли титри антитіл до вірусу кору знижуються до найнижчого рівня, повторне зараження диким чи вакцинним вірусом стимулює клітини пам'яті. Виникає "анамнестична" вторинна імунна реакція, коли рівні антитіл IgG швидко зростають і досягають свого піку приблизно через 12 днів після повторного контакту з вірусом.
При формуванні імунітету проти бактерій, які утворюють екзотоксин, першорядну роль відіграють антитоксини, що нейтралізують бактеріальний токсин та попереджають пошкодження тканин. Антитоксичний імунітет розвивається при дифтерії та правці, в меншій мірі - при кашлюку. Про високу ефективність антитоксинів в антиінфекційному захисті свідчить ефективність застосування антитоксичних сироваток для профілактики та лікування цих захворювань. Однак, напружений антитоксичний імунітет сам по собі не забезпечує повний захист від інфікування та не попереджує бактеріоносійства.
Напруженість та генетична рестрикція антибактеріального імунітету залежить від продуктів головного комплексу гістосумісності (далі - ГКГ) переважно від антигенів ГКГ II класу. Деякі субпопуляції імунокомпетентних клітин (T-хелпери, T-ефектори надчутливості сповільненого типу) розпізнають комплекси, що складені із продуктів процесінгу бактеріальних антигенів та антигенів гістосумісності класу II. Інші групи клітин (B-лімфоцити, T-супресори) можуть реагувати на непроцесований бактерійний антиген. Так, кашлюкові бактерії діють безпосередньо на нормальні макрофаги, змінюючи їх функціональні властивості: рухомість, адгезивні властивості, фагоцитарну функцію.
Ці закономірності покладені в основу існуючого календаря профілактичних щеплень.
3. Принципи та організація проведення серологічних досліджень
При проведенні серологічних досліджень слід враховувати ряд положень. Відсутність антитіл у крові не завжди свідчить про відсутність імунітету. При наявності імунологічної пам'яті організм реагує на одноразову антигенну стимуляцію за вторинним типом імунної відпов